تفسیر نوار قلب ECG
در صورت فقدان موج P ‚ ديس شارژ انجام نشده يا اينكه ديس شارژ به دليل بلوك نواحي اطراف SA Node منتقل نشده است موج P عليرغم اينكه از ديس شارژ SA Node ناشي ميگردد ولي نماينده مستقيم اين ديس شارژ نيست همچنين داشتن موج P به تنهايي كافي نيست بلكه منشا و شكل آن نيز مهم است .
موج P وقتي به ديس شارژ نسبت داده ميشود كه داراي سه شرط زير باشد :
1ـ موج P در ليدهاي I ‚ II ‚ III ‚ AVF الزاما مثبت باشد ( I ‚ II بنا به عقيده بعضي مهمتر است ) پس بايد ديس شارژ از خود گره سينوسي آغاز شود . جهت وكتور از بالا به پايين و از راست به چپ است ( زيرا ابتدا دهليز راست و بعد دهليز چپ دپولاريزه ميشود ) . اين برايند در اكثر اشتقاقها ايجاد موج مثبت ميكند بخصوص در ليد I ‚ II ‚ AVF كه موج P بايد در اين سه ليد مثبت باشد .
2ـ در اشتقاق AVR الزاما موج P بايد منفي باشد .
3ـ در ليد V1 موج P معمولا بيفازيك ميباشد كه كامپوننت اول مثبت و نماينده دپولاريزاسيون دهليز راست ميباشد و كامپوننت دوم منفي و نماينده دپولاريزاسيون دهليز چپ ميباشد .
برايند نهايي اين دو نيرو ‚ نيرويي خواهد بود كه دپولاريزاسيون كلي دهليزهاست . موج دپولاريزاسيون دهليز راست چون به ليد V1 نزديك ميشود پس Deflection مثبت ايجاد ميكند ولي در دهليز چپ موج دپولاريزاسيون از ليد V1 دور ميگردد .
در ليد II موج P از اورلپ شدن موجهاي حاصل از دپولاريزاسيون دهليز راست و چپ ايجاد ميگردد ولي به دليل اين همپوشاني يك شكاف ظريف ( notch ) در موج P ليد II بوجود مي آيد كه اين بخاطر جهت محور دپولاريزاسيون دهليزها است .
عرض موج P بايد از 0.12 ثانيه (سه مربع كوچك /3box ) كمتر باشد و اگر زيادتر از اين مقدار باشد غير طبيعي است و ميتواند علامت بزرگي دهليز چپ باشد همچنين ارتفاع آن بايد از 2.5 ميلي متر ( 2.5 box ) كمتر باشد ‚ كه بطور مثال در بزرگي دهليز راست در ليد II شاهد موج P بلندتر از 2.5 mm هستيم .
كمپلكس QRS
Septal Branch اولين شاخه اي است كه از تنه اصلي هيس جدا ميشود و به وسط سپتوم در طرف چپ ميرسد و الياف پوركينژ در نهايت امواج را فقط به آندوكارد و ساب آندوكارد ميرسانند و از اين ناحيه به ميوكارد و سپس به اپيكارد انتقال امواج ‚ سلول به سلول انجام ميگيرد ( cell by cell ) .
ويژگي خاص سلولهاي قلبي منجر ميشود تا هدايت امواج از يك سلول به سلول بعدي بسرعت انجام گيرد و اين به خاطر مقاومت كم ( Low Resistance ) در سلولهاي عضلاني قلب ميباشد . بنابراين امواج تحويل سلول آندوكارد ميگردد و مدت 0.02 تا 0.04 ثانيه زمان طول ميكشد تا انتقال به سوي ديگر انجام شود و در مجموع اين زمان به 0.06 تا 0.07 ثانيه ميرسد بعد از دهليزها اولين جايي كه تحريك ميشود سپتوم بين بطني است و ابتدا طرف چپ سپتوم و سپس از چپ به راست دپولاريزاسيون منتقل ميشود و نهايتا نيروي ضعيفي ايجاد ميكند كه جهت آن از چپ به راست است . اين نيرو در اشتقاقهايي كه در طرف چپ قلب هستند مثل V5 و V6 ديفلكشن منفي و كوچك ايجاد ميكند اما در ليد V1 ديفلكشن مثبت و كوچك با ارتفاع معادل با V6 ايجاد ميكند زيرا در هر دو ‚ نيروي واحدي عامل آن ميباشد كه به اين نيرو Initial force ميگويند .
بعد از آن تمام قلب با هم دپولار ميشود و حدودا در يك زمان هر دو بطن دپولار ميگردد ‚ برايند اين نيروها قوي و جهت آن از بالا به پايين و از راست به چپ ميباشد زيرا ضخامت بطن چپ بيشتر بوده و نيروهاي چپ قلب قويتر است پس برايند آن به سمت چپ خواهد بود كه به آن Main force ميگويند .
اين نيرو در اشتقاقهاي V5 و V6 و همچنين I و II ديفلكشن مثبتي ايجاد ميكند كه موجي بزرگ و مثبت ميباشد و در اشتقاقهاي طرف راست موج عميق و منفي ايجاد كرده كه عمق آن با ارتفاع اشتقاقهاي سمت چپ برابر است .
اما قاعده يا Base قلب با تاخير دپولاريزه ميشود زيرا انتهاي bundle branch در قاعده قلب قرار ميگيرد ( راههاي خروجي بطن ها ‚ قاعده قلب است ( و اينجا آخرين محل دپولاريزاسيون ميباشد زيرا راه خروج خون بايد آخرين محل دپولار شدن باشد تا مانع عبور خون از قلب نگردد .
نيروي حاصل از دپولاريزاسيون قاعده قلب ‚ نسبت به Main Force ضعيفتر اما از Initial Force قويتر ميباشد .
اين نيرو از چپ به راست است و از اشتقاقهاي چپ دور شده و ديفلكشن منفي با عمق متوسط توليد ميكند در حاليكه اين نيرو به اشتقاقهاي راست نزديك شده و ديفلكشن مثبت با ارتفاع متوسط ايجاد ميكند . حاصل دپولاريزاسيون كلي بطن سه موج خواهد بود كه بطور قراردادي موج اول Q ( initial force ) و R ( main force ) و S ( terminal force ) نام دارد كه در طرف راست rSR` و در طرف چپ qRs است .
ريپلاريزاسيون بطني :
موج T به عنوان يك قاعده كه نماينده ريپلاريزاسيون بطنها است ‚ در جايي كه كمپلكس QRS مثبت است موج T مثبت و هر جا QRS منفي است موج T نيز منفي خواهد بود و همواره هم جهت با QRS خواهد بود .
PR interval از ابتداي P تا ابتداي Q ميباشد و حدودا 0.12 تا 0.20 ثانيه است و فاصله زماني است كه تحريك از گره سينوسي به الياف ميوكارد بطنها ميرسد كه محتمل ترين تاخير در AV node ميباشد .حتي در مقادير نرمال مثل 0.16 ثانيه بيشترين مقدارش متعلق به AV node ميباشد و كمتر از اين مقدار يعني از AV node عبور نكرده و از دروازه اصلي الكتريكي نگذشته است و محل عبور از by pass tract بوده يا اكتيويشن زودرس بطني بوده است .
از انتهاي P تا اول R ( نماينده تحريك الكتريسيته در خود AV node ) را PR segment ميگويند كه 0.06 تا 0.08 ثانيه ( 1.5 تا 2 مربع كوچك ) و حداكثر 0.10 ثانيه ( 2.5 مربع كوچك ) ميباشد و حداقل 0.06 ثانيه است .
از ابتداي Q تا انتهاي T كه QT interval نام دارد فاصله زماني مجموع دپولاريزاسيون و ريپولاريزاسيون در بطن ميباشد (ريپولاريزاسيون دهليزها در داخل QRS مستتر ميباشد ) .
QT interval در محدوده 0.40 تا 0.44 ثانيه ميباشد كه ميتواند در اثر مصرف داروهايي همچون كينيدين ‚ آميودارون و بعضي اختلالات يوني مثل هايپوكلسمي افزايش يابد و فوق العاده خطرناك ميباشد . اگر ضربان قلب كند باشد بطور طبيعي فاصله QT بلند شده و با ضربان قلب بالا اين مقدار كوتاه ميشود ‚ مقايسه فاصله QT در كنار ضربان قلب معني پيدا ميكند و اصطلاحا تصحيح ميشود .
روش اصلاح QT interval :
QTc = QT / √ RR
در روش ديگر در يك ضربان قلب معادل با 70 bpm مقدار QT بايد 0.40 ثانيه باشد . به ازاي هر 10 ضربان 0.02 ثانيه به 0.40 ثانيه اضافه يا كم ميكنيم . اگر ضربان قلب كمتر از 70 bpm باشد 0.02 ثانيه اضافه و اگر ضربان قلب بيشتر از 70 bpm باشد 0.02 ثانيه كم مي كنيم .
HR 60 = 0.42 second
HR 80 = 0.38 second
QT در زنها كوتاهتر از مردها است .
محورها
الكترودهاي مربوط به دستگاه ECG به هر جاي بدن كه وصل گردد امواج قلبي را نشان ميدهد ولي اين موضوع الزاما نشاندهنده نصب صحيح ليدها و يك نوار قلب استاندارد نيست . به عبارت ديگر بينهايت اشتقاق ميتوان ترسيم و نصب كرد اما بطور معمول از حداقل آنها استفاده ميشود بنحوي كه بيشترين اطلاعات كسب گردد . علت انتخاب دستها فقط دسترس بودن آنها است ‚ طبق قانون فيزيك نيروها را به شرط موازي بودن ميتوان منتقل كرد مثلا ميتوان به جاي مچ دستها از كلاويكول راست و چپ استفاده كرد ولي بايد امتداد و تناسب حفظ شود و جهت جريان همواره از منفي به مثبت باشد .
چون محور مختصات بهتر درك ميشود پس به شرط موازي جابجا كردن ‚ همه محورها را ميتوان از يك نقطه عبور داد . اگر بخواهيم اشتقاقي بين ليدهاي I و II داشته باشيم محل بينابين آنها محلي خواهد بود بين دست راست و كرست ايلياك راست كه به آن Vector of Right arm ميگويند و در سمت چپ با همين ويژگي Vector of Left arm را داريم كه براي بدست آوردن آنها بايد دست و كرست ايلياك همان طرف را به هم وصل نماييم و پس از تقويت وكتورها ( augment ) بنامهاي AVF ‚AVL ‚ AVR خوانده ميشود .
ـ ليدهاي II , III, AVF انگار آينه ديواره تحتاني قلب هستند و وجود تغييرات در حداقل دو ليد از آنها براي تشخيص الزامي است .
ـ همچنين ليدهاي I, AVL و ليدهاي V5, V6 با هم آينه ديواره لترال هستند بطوريكه V5 , V6 پايين ديواره كناري را بررسي ميكنند ( Low Lateral ) و ليدهاي I , AVL بالاي ديواره كناري را بررسي ميكنند ( High Lateral ) .
ـ V1 تا V6 ديواره قدام قلب را با يك مقدار انعطاف پذيري نشان ميدهد .
ـ V1 , V2 , V3 (V4) آنتروسپتال را نشان ميدهد .
ـ (V2) V3 , V4 , V5 (V6) آنتريور را نشان ميدهد .
ـ I , AVL و V1 تا V6 آنترولترال يا اكستنسيو آنتريور را نشان ميدهد .
ـ I , AVL و همچنين V1 تا V6 بهمراه II , III , AVF بيانگر اينفاركشن وسيع يا Extensive MI ميباشد .
اشتقاقهاي سينه اي يوني پولار هستند و ميتواند بينهايت وجود داشته باشد ولي با شش ليد ميتوان اطلاعات لازم ولي نه اكمل را دريافت كرد .
اگر در اشتقاقهاي سينه اي ارتفاع موج R كم باشد احتمال اينفاركشن وجود دارد و ارزش تشخيصي به نفع MI دارد . شايد موج R كوتاه باشد ولي موج Q تشكيل نشده باشد همچنين در ليدهاي پريكورديال وجود R كوتاه ميتواند بيانگر قرار گرفتن پوآر روي استخوان دنده ‚ بجاي فضاي بين دنده اي باشد گرچه دلايل ديگري نيز ميتوان براي آن متصور شد .
ـ در ليد I كمپلمان QRS الزاما مثبت است زيرا محور آن با محور قلب هم جهت ميباشد و اگر منفي باشد ( مثلا در LBBB و دكستروكاردي و لترال اينفاركشن و يا در اشتباه بستن ليدها ) غير طبيعي ميباشد .
ـ در ليد II كمپلمان QRS هميشه مثبت است و ارتفاع موج R در اين ليد نسبت به ليد I غالبا بلندتر ميباشد .
ـ ليد III اساسا با محور قلب در يك جهت است و QRS در اين ليد اكثرا مثبت است .
ـ كمپلكس QRS در ليد AVR هميشه منفي است و اين محور در AVL بيشتر با محور قلب در يك جهت بوده وغالبا مثبت است همچنين در AVF با محور قلب در يك جهت و هميشه مثبت ميباشد .
در افراد خيلي چاق كمپلكس QRS در ليد III منفي ميشود زيرا ديافراگم بالا آمده و قلب افقي تر ميشود از طرفي در افراد با قفسه سينه كشيده و بلند ‚ قلب عمودي تر قرار گرفته و QRS در ليد AVL منفي ميگردد .
ـ QRS هميشه در ليد V1 منفي است .
ـ از V1 تا V6 از عمق QRS كاسته و به ارتفاع آن اضافه ميشود كه در V3 و V4 عمق با ارتفاع برابر شده كه به آن ترانزيشنال زون گفته ميشود ولي واقعا V5 از V6 بلند تر و V2 از V1 عميق تر است . جابجايي در ترانزيشنال زون ميتواند بيانگر انحراف محور به راست يا چپ باشد .
تعيين محور قلب :
دو اشتقاق اندامي انتخاب كرده و سپس محور اصلي قلب تعيين ميشود ولي بهتر است كه ليدهاي I , AVF كه عمودتر بر هم هستند انتخاب گردند . ابتدا در ليد I ارتفاع موج R ( كه مثبت است ) محاسبه ميشود و سپس از بين موجهاي S و Q هر كدام كه منفي تر ميباشد انتخاب كرده و با موج R جمع ميشود كه حاصل رقمي خواهد بود كه بر روي محور ليد I رسم ميشود و به همين ترتيب براي ليد AVF عمل ميشود كه تقاطع اين دو محور امتداد محور قلب خواهد بود .
محورهاي عمود بر هم عبارتند از :
1ـ اشتقاق استاندارد I بر اشتقاق AVF عمود است .
2ـ اشتقاق استاندارد II بر AVL عمود است .
3ـ اشتقاق استاندارد III بر AVR عمود است .
محور QRS طبيعي :
الف ـ محور متوسط طبيعي QRS در سطح فرونتال معمولا متوجه پايين و چپ است و محدوده آن بين 0 درجه در جهت ساعت تا +90 است ولي در اكثر افراد بزرگسال سالم محور QRS در سطح فرونتال در محدوده بين +40 تا +60 قرار ميگيرد .
ب ـ هر گاه محور در فرد بزرگسال در محدوده +90 در جهت عقربه ساعت تا +180 درجه باشد محور قلب به راست منحرف شده است .
ج ـ هر گاه محور در محدوده بين 0 درجه خلاف جهت ساعت تا 90 – درجه باشد محور قلب به چپ منحرف شده است ‚ اين ناحيه را ميتوان به دو ناحيه زير تقسيم كرد :
I ـ منطقه انحراف خفيف محور به چپ ‚ يعني 0 تا 30 – درجه
II ـ ناحيه انحراف شديد محور به چپ ‚ يعني 30 – تا 90 – درجه
د ـ قرار گرفتن محور در ربع فوقاني راست ( ناحيه شمال غربي) يعني بين 90 – درجه خلاف جهت ساعت تا 180 – كه بندرت پيش ميايد و ممكن است تظاهري از انحراف شديد محور به چپ يا دشارژ از موج ساز نابجاي بطني باشد .
در انحراف محور به راست RAD ( Right Axis Deviation ) كمپلكس QRS در ليد I منفي است همچنين در انحراف محور به چپ LAD ( Left Axis Deviation ) محور QRS در ليد AVF منفي است و بيش از 98% موارد اين ويژگي قابل تعميم است يعني اگر در نوار قلب ديده شود كه كمپلكس QRS در ليد I منفي ميباشد با احتمال 98% انحراف محور به راست وجود دارد و اگر QRS در ليد AVF منفي بود به شرطي كه در ليد I منفي نباشد با احتمال 98% انحراف محور به چپ وجود خواهد داشت .
ـ اگر QRS در ليد I منفي باشد چهQRS در ليدAVF منفي باشد يا مثبت ‚ نوار قلب نشاندهنده انحراف محور به سمت راست ( RAD ) ميباشد . ولي عملا انحراف شديد محور به منطقه يك چهارم فوقاني راست بعيد بنظر ميرسد .
هايپر تروفي
در ليدهاي تحتاني اورلپ موجهاي P مربوط به هر دو دهليز را داريم ‚ حال اگر بزرگي دهليز راست يا چپ را داشته باشيم ديفلكشن مربوط به آن دهليز تغيير ميكند . در بزرگي دهليز چپ در اكثر اشتقاقها بويژه II, III, AVF كه موج P مثبت است ‚ اين همپوشاني بگونه اي ميگردد كه موج دوم وسيعتر شده و در مقايسه با P نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P شكاف آن كاملا واضح و مشخص ديده ميشود بطوريكه در بزرگي دهليز چپ يك معيار مهم P wide با اندازه بيش از 0.12 ثانيه ميباشد .
معيارهاي بزرگي دهليز چپ :
1ـ Widening Wave P > 0.12 sec
2ـ Notch Wave P
۳ـ منفي تر و عميق تر شدن بخش دوم موج P در ليد V1
بزرگي دهليز چپ
در بيماريهاي دريچه ميترال ( تنگي ‚ نارسايي ) دهليز چپ بزرگ ميشود . نارسايي دريچه ميترال نسبت به تنگي دريچه ميترال بيشتر با بزرگي دهليز چپ همراه است . همچنين در نارسايي بطن چپ ( بدليل بالا رفتن فشار پايان دياستولي ) دهليز چپ بزرگ ميشود اما تنگي دريچه آئورت تنها در دراز مدت ميتواند منجر به بزرگي دهليز چپ گردد .
بزرگي دهليز راست
در اين حالت قسمت اول موج P تغيير ميكند بطوريكه بلند تر و پهن تر ميشود ولي چون قسمت اول موج P قسمت دوم را ميپوشاند بنابراين فقط مرتفع شدن موج P را در نوار قلب مشاهده ميكنيم . پس تنها علامت بزرگي دهليز راست مرتفع شدن موج P ميباشد كه بويژه در اشتقاقهاي تحتاني قلب قابل مشاهده است . بطوريكه ارتفاع موج P از 2.5 ميلي متر بيشتر ميشود .
در نارسايي بطن راست و بيماريهاي دريچه تريكوسپيد ‚ تنگي در يچه پولمونر ‚ COPD و پولموناري هايپرتنشن بزرگي دهليز راست ديده ميشود . يكي از مثالهاي شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD و كور ـ پولمونال ميباشد ( يعني نارسايي و هايپرتروفي بطن راست به دليل افزايش فشار پولمونار ) .
در بيماران COPD موجهاي P خيلي بلند بويژه در ليدهاي تحتاني قلب آنقدر معمول است كه تا چند دهه پيش به P پولموناري معروف بود . پس P پولموناري همان موج P بلند در بزرگي دهليز راست است . در نارسايي دريچه تريكوسپيد ( TR ) حجم زياد ميشودودر تنگي دريچه تريكوسپيد ( TS ) فشار زياد ميگردد .
نارسايي بطن راست علل زيادي دارد كه يك علت شايع COPD ميباشد . ولي شايعترين علت نارسايي بطن راست ‚ نارسايي بطن چپ است . نارسايي بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسايي بطن راست ميگردد .
خيلي مواقع نشانه هاي بزرگي هر دو دهليز را داريم كه در اشتقاقهايي كه P مثبت دارند ‚ موج P هم بلند و هم پهن ميگردد ‚ بخصوص در ليد V1 كامپوننت اول خيلي بلند و دومي خيلي عميق ميباشد . مثلا در تنگي ميترال بعد از طول مدت ‚ نارسايي دهليز چپ و سپس دهليز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود ميايد كه در نهايت آسيت و بزرگي كبد و ژوگولار متسع ديده ميشود
هايپرتروفي بطن چپ
در هايپرتروفي بطن چپ Main force كاملا به چپ منحرف ميشود ‚ لذا در اشتقاقهاي طرف چپ مثل V5,V6 نيروهاي مثبت افزايش مييابند و در اشتقاقهاي راست ‚ نيروهاي منفي عميق تر ميشوند .
نشانه هاي هايپرتروفي بطن چپ ( LVH ) :
1ـ انحراف محور قلب به سمت چپ
Left Axis Deviation
2ـ موج R بلند در ليدهاي سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL )
3ـ موج S عميق در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 )
موج R بيشتر از 25 mm در هر كدام از ليدهاي سمت چپ و يا موج S بيشتر از 25 mm در ليدهاي سمت راست و يا مجموع ارتفاع بلندترين موج Rدر ليدهاي سمت چپ با عميق ترين موج S در ليدهاي سمت راست بيش از 35 mm باشد .
4ـ وجود طرح ويژه Strain Pattern
Strain Pattern of Left Ventricular
در اشتقاق طرف چپ ST depression و T invert ديده ميشود كه قطعه ST با شيب ملايم شروع و با شيب غير قرينه تند بالا ميايد . اين فرم اگر در ليدهاي سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL ) ديده شود علامت Strain Pattern بطن چپ ناميده ميشود . اين علامت شايد در ليدهاي II , AVF هم ديده شود
4ـ تغييرات عكس در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 )
اين تغييرات بصورت ST elevation ميباشد .
شايعترين علت هايپرتروفي بطن چپ و نارسايي بطن چپ ‚ هايپرتانسيون ميباشد بعبارت ديگر مثال عالي براي LVH هايپرتانسيون است .
افزايش بار سيستولي و دياستولي كه دو اختلال هموديناميك در هايپرتروفي بطن چپ تلقي ميشوند در الكتروكارديوگرافي بصورت تظاهرات غير طبيعي بنيادي در ولتاژ QRS نمايان ميشوند و در اساس از روي تغييرات خاصي كه در قطعه ST و موج T و از روي تغييرات جزيي در موج QRS تمييز مييابد .
عليرغم هايپرتروفي واضح بطن چپ ‚ ممكن است ناهنجاريهاي خاص ST – T ديده نشود .
عواملي همچون تنگي آئورت ‚ فشار خون عمومي ‚ كارديوميوپاتي هايپرتروفيك و كوآركتاسيون آئورت منجر به هايپرتروفي بطن چپ ميگردند .
هايپرتروفي بطن راست
در هايپرتروفي بطن راست نيروهاي مثبت در طرف راست و نيروهاي منفي را در چپ تقويت ميشوند .
نشانه هاي هايپرتروفي بطن راست ( RVH ) :
1ـ انحراف محور به راست ( Right Axis Deviation )
2ـ موج R بلند در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 )
3ـ وجود طرح Strain Pattern بصورت ST depression و T invert در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 , V3 , ... ) حتي شايد تا V6 ديده شود .
4ـ افزايش عمق موج S در اشتقاقهاي طرف چپ
انحراف محور به سمت راست شايعترين ‚ و گاه تنها نشانه هايپرتروفي بطن راست است . همچنين همي بلوك قدامي چپ شايعترين عارضه همراه با RVH ميباشد .
شايعترين علت بزرگي دهليز راست ‚ نارسايي دريچه سه لتي است .
گاهي اوقات بزرگي هر دو بطن ديده ميشود بطوريكه نشانه هاي مربوط به هر دو يافت ميگردد كه با نام زير خوانده ميشود :
Bi ventricular enlargement = RVH + LVH
كه تشخيص بر اساس ECG در حالات زير مطرح ميشود :
1ـ هنگاميكه تظاهرات الكتروكارديوگرافيك هايپرتروفي بطن چپ با انحراف محور به راست همراه است .
2ـ هنگاميكه تظاهرات الكتروكارديوگرافيك هايپرتروفي بطن چپ با موج R نسبتا بلند در اشتقاق V1 همراه است .
RVH بطور شايع با بزرگي دهليز راست همراه است كه عمدتا به صورت موج P بلند و نوك دار در اشتقاق استاندارد II تظاهر ميكند.
طرح Strain Pattern بعنوان علامتي مهم همواره مطرح ميباشد .
ايسكمي هاي قلبي
در ايسكمي تغييرات نواري كاملا غير اختصاصي است . ايسكمي در هنگام فعاليت بيشتر مشاهده ميشود بنابراين در يك فرد بيمار ‚ ممكن است در حالت استراحت شاهد هيچ تغييري در نوار قلب نباشيم .
علايم ايسكمي :
1ـ T invert
2ـ ST depression
كه ممكن است يكي يا هر دو ديده شوند ولي مواردي مثل مصرف ديگوگسين و اينفاركشن ساب آندوكارد و تصوير آينه اي در اينفاركشنها ميتواند مواردي مشابه ايسكمي بوجود آورد
ميوكارد اينفاركشن
در اين حالت تغييرات سريالي داريم . بطوريكه MI را به چهار مرحله تقسيم ميكنند :
مرحله اول : ظهور موج T بلند و نوك تيز اما با قاعده پهن كه موسوم به T sharp ميباشد كه به اين مرحله فاز هايپراكيوت Hyper acute phase گفته ميشود . گاهي اوقات ارتفاع موج T بلندتر از موج R ميگردد . اين مرحله كوتاه بوده و فقط در نيم تا يك ساعت ابتدايي حمله قلبي ديده ميشود كه نشانه ايسكمي ترانسمورال و شروع MI است . تنها در هايپركالمي شبيه اين حالت ديده ميشود با اين فرق كه در افزايش پتاسيم خون موج T در قاعده باريك بوده و شبيه به خيمه است كه به T tent معروف ميباشد .
مرحله دوم : در اين مرحله شاهد بالا رفتن قطعه ST هستيم كه بنام Acute MI خوانده ميشود . نكروز نيم ساعت پس از درد شروع ميشود و 6 تا 8 ساعت بعد از درد كامل ميشود .
مرحله سوم : وقتي درد ساكت ميشود هنگامي است كه نكروز كاملا پيشرفت كرده و در اين زمان موج Q ظاهر شده ولي همچنان ST elevation وجود دارد و در ليدهاي سمت راست طرح QS pattern را بوجود مي آورد بصورتي كه موج r خود را از دست ميدهد كه به اين مرحله فاز تكوين يافته ( fully evolves phase ) ميگويند .
مرحله چهارم : بعد از 24 ساعت قطعه ST به حالت اوليه برگشته و موج Q باقي ميماند همچنين موج T بصورت معكوس باقي ميماند كه به اين مرحله Old MI ميگويند .
Q پاتولوژيك داراي عمقي بيشتر از 2 mm و پهناي بزرگتر از 1 mm ميباشد .
اين علامتها ماهها باقي مانده بطوريكه كم كم موج T نرمال شده و فقط موج Q پاتولوژيك باقي ميماند كه بعنوان يك قاعده تا پايان عمر ديده ميشود ولي گاهي اين موج Q از بين ميرود بويژه در انفاركتوس تحتاني ‚ ولي هرگز گفته نميشود كه ECG نرمال شده بلكه ميگوييم ECG نرمالايز گرديده است . در اين حالت موج Q ديده نميشود ولي بافت نكروز عليرغم آن وجود دارد .
گاهي فقط ديواره داخلي دچار انفاركتوس ميشود كه بنام انفاركتوس ساب آندوكارد خوانده ميشود كه علايمي شبيه به ايسكمي در نوار قلب ديده ميشود كه بصورت ST depression و T invert است اما از نظر كلينيكي علامت MI ( درد سينه ‚ تهوع ‚ عرق سرد ) را داريم .
موج T invert بعد از چند هفته تا چند ماه نرمال ميشود ولي در مقايسه قطعه ST نهايتا چند روز بعد نرمال ميگردد
بلوك شاخه اي چپ
Left Bundle Branch Block
در بلوك شاخه اي چپ حذف Initial force ديده ميشود .
نشانه هاي LBBB شامل :
1ـ مهمترين و اولين علامت حذف initial force ميباشد يعني موج Q در V5 , V6 , I , AVL وجود ندارد . همچنين موج r در V1 , V2 حذف ميگردد ( حذف موج Q در V5, V6,I,AVL مهمتر است ) .
2ـ QRS بيشتر از 0.10 ثانيه
3ـ تغيرات غير قرينه ST depression و T invert در اشتقاقهاي V5 , V6 , I , AVL
4ـ تغييرات ST elevation در V1 , V2
بطوريكه طرح QS pattern بوجود ميايد . به همين خاطر بلوك شاخه اي چپ شديدا طرحهاي MI را تقليد ميكند پس اگر نتوانستيم بلوك شاخهاي را تشخيص دهيم بنابراين بيمار حتما MI كرده است اما اگر نشانه هاي LBBB را مشاهده كرديم به هيچ نحو نمي توان از اين نوار پي به MI احتمالي همراه ببريم پس در اين حالت فقط بايد به علايم باليني و تستهاي آنزيمي رجوع كنيم . وجود LBBB ما را از يك ابزار تشخيصي در MI محروم ميكند زيرا اين بلوك هم طرح MI را تقليد و هم ماسك ميكند .
4ـ بندرت شايد تا 30 % انحراف محور به چپ ( LAD ) داشته
باشيم .
اگر بيمار LBBB باشد اما QRS كمتر از 0.12 ثانيه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و اگر بيشتر از 0.12 ثانيه باشد موسوم به Complete Left Bundle Branch Block ميباشد .
بلوك شاخه اي راست
Right Bundle Branch Block
در بلوك شاخه اي راست initial force ( موج Q ) داريم ‚ main force داريم ولي فقط بطن راست با تاخير دپولاريزه ميشود . ( R` نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت راست و S نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت چپ است ) اين تاخير خود را در terminal force نشان ميدهد و مهمترين علامت يعني Terminal delay ديده ميشود كه موج S يا R` پهن ميشود .
نشانه هاي RBBB :
1ـ مهمترين علامت تاخير در Terminal force است .
R` پهن در V1 , V2 و S پهن در V5,V6 , I,AVL
2ـ ST depression و T invert در ليدهاي V1,V2,V3, ...
3ـ بعنوان يك اصل در RBBB محور قلب بايد حتما در محدوده نرمال باشد ولي اگر علاوه بر RBBB انحراف محور به چپ داشته باشيم در آن صورت با همي بلوك قدامي چپ ( LAHB ) مواجه هستيم كه به آن Bi fascicular Blocks گفته ميشود چنين فردي نيازمند Pace maker ميباشد اما اگر در نوار RBBB مشاهده شود كه انحراف محور به راست نيز دارد پس با همي بلوك خلفي چپ ( LPHB ) مواجه هستيم كه به آن نيز Bi fascicular Blocks گفته ميشود و چنين فردي نيازمند Pace maker ميباشد .
هر گاه باي فسيكولار همراه با PR interval طولاني باشد بنام تري فسيكولار مشخص ميگردد و يا اگر شاهد LBBB همراه با PR interval طولاني باشيم باز يك وضعيت Three fascicular داريم ولي اگر RBBB همراه با PR interval طولاني داشته باشيم شاهد يك باي فسيكولار خواهيم بود .
همي بلوك :
هر گاه LAD شديد داشته باشيم كه هيچ علتي براي نسبت دادن به آن نداشته باشيم تحت عنوان LAHB خوانده ميشود .
هرگاه RAD شديدي داشته باشيم كه هيچ علتي براي آن نتوانيم متصور شويم در آن صورت با LPHB مواجه هستيم .
LAHB, LPHB بطور شايع در افراد كاملا سالم و طبيعي ديده ميشود كه بيشتر در سنين جواني مشاهده ميشود . اما در شرايط پاتولوژيك مثل MI ‚ مشكلات دريچه اي ‚ اختلالات هدايتي ‚ بطور مادرزادي و غيره ممكن است ديده شود .
بنابراين مشاهده همي بلوك فقط تشخيص نواري را بيان ميكند و بيانگر بيماري نيست بلكه تحت عنوان تغييرات نواري بيان ميشود .
تذكر : در LAHB به موارد زير نيز به عنوان نشانه توجه ميشود :
1ـ LAD شديد
2ـ R كوچك در ليد III و S عميق در III
نكات مهم :
هر جا كه در آن ديواره تغييرات ST elevation ديديم ممكن است كه تغييرات آينه اي را در ديواره مقابل مشاهده كنيم كه بصورت ST depression است كه تنها تصوير ديواره مقابل به MI ميباشد اماشايد علاوه بر آن ايسكمي را نيز داشته باشيم پس احتمال آن را رد نميكنيم و يا شايد بيمار در آن ناحيه ديواره مقابل ‚ دچار MI Subendocardial شده باشد . همواره قدام آينه ناحيه تحتاني ميباشد وبالعكس .
ـ R بلند در V1 همراه با ST depression احتمال MI Posterior را مطرح ميكند . ( همچنين در V2 )
در آنوريسم و پريكارديت و آنژين پرينزمتال شاهد ST elevation هستيم كه بايد آن را از MI افتراق داد .
منابع :
ـ مقدمه اي بر الكتروگرافي شامراث ترجمه دكتر هدايتي امامي و دكتر محمد رضا افراز 1377
ـ خواندن فوري الكتروكارديوگرام تاليف دكتر ديل دوبين ترجمه دكتر عسگريان و دكتر بابايي بيگي 1379
ـ اطلس الكتروكارديوگرافي تاليف دكتر قاروني 137
